Stellarrally

Историческое ралли

для классических авто

Заявка
УТС «Зіркового Ралі»

ЗАЯВКА

екіпажу автомобіля-учасника

УТС «ЗІРКОВОГО РАЛІ»

6-7 жовтня 2018 року

 

Ми екіпаж Транспортного Засобу (довільний вибір)

заявляємо про участь в УТС «ЗІРКОВОго РАЛІ», згодні виконувати усі положення Регламенту УТС, згодні з усіма умовами без обмежень і обізнані про всі ризики пов’язаних з цим.

Автоклуб (довільний вибір)

ТЗ-учасник (назва згідно ПТЗ)

Дата випуску (рік згідно ПТЗ)

Мотор об’єм (див.куб. по факту)

 

Відомості про екіпаж

 Власник ТЗ-шофер  
 Прізвище  
 Ім’я.  
 Дата народження  
 Місце проживання (н. п.)  
 Телефон моб.  
 Адреса електр. скриньки  

 

 Шофер (механік)  
 Прізвище  
 Ім’я.  
 Дата народження  
 Місце проживання (н. п.)  
 Телефон моб.  
 Адреса електр. скриньки  

 

 Пасажир-механік  
 Прізвище  
 Ім’я.  
 Дата народження  
 Місце проживання (н. п.)  
 Телефон моб.  
 Адреса електр. скриньки  

* Дані про пасажира можна внести при реєстрації на старті

Екіпаж не буде пред’являти претензій до Оргкомітету «ЗІРКОВОГО РАЛІ» якщо:

  • в результаті дії (або бездіяльності) отримана травма одним або всіма членами екіпажу;
  • автомобіль отримав пошкодження за необачності екіпажу на дістанції ралі;
  • завданий збиток мені, екіпажу або моєму автомобілю третіми особами.

Цією заявкою ми підтверджуємо, що:

  • шофер і механік-шофер мають водійське посвідчення відповідної категорії;
  • автомобіль має страховку цивільної відповідальності, перед третіми особами, що діє на час ралі;
  • автомобіль має державну реєстрацію і готовий до технічної перевірки перед стартом.

Реєстраційний внесок у розмірі 250 грн. з екіпажа на покриття організаційних витрат «ЗІРКОВОГО РАЛІ», згідно Регламенту, Правил реєстрації і поведінки екіпажів, готові внести на протязі 14 календарних днів з моменту прийняття нашої Заявки Оргкомітетом ралі, але не пізніше 17.00 5 жовтня 2018 року.

Фото заявленого автомобіля додаємо (за бажанням)

Ознайомлений і згоден___ _____ / __ прізвище власник — шофер

Ознайомлений і згоден ___ ___ /____ прізвище пасажир – штурман

Ознайомлений і згоден ___ ___ /____ прізвище пасажир – механик

(підтвердження підписом у момент реєстрації на старті в протоколі старту)

Заявку та фото автомобіля просимо надіслати до 5 жовтня 2018 року за адресою: samohodavto@gmail.com

При правильном заполнении и отправке формы заявки вы увидите сообщение «Ваша заявка отправлена.»