Stellarrally

Историческое ралли

для классических авто

ЗАЯВКА екіпажу автомобіля-учасника

ЗАЯВКА

екіпажу автомобіля-учасника

 «ЗІРКОВОГО РАЛІ-2018»

12-15 липня 2018 року

Ми екіпаж Транспортного Засобу  (довільний вибір)

заявляємо про участь в «ЗІРКОВОМУ РАЛІ-2018», згодні виконувати усі положення Регламенту змагань, згодні з усіма умовами без обмежень і обізнані про всі ризики пов’язаних з цим. 

Автоклуб: (довільний вибір)
ТЗ-учасник: (назва згідно ПТЗ)
Дата випуску: (рік згідно ПТЗ)
Мотор об’єм: (див.куб. по факту)
Стартуємо за маршрутом: (див. Дод.«Дорожня карта»)

 

Відомості про екіпаж

Власник ТЗ-шофер

Прізвище:
Ім’я.:
Дата народження:
Місце проживання (н. п.):
Телефон моб.:
Адреса електр. скриньки:

Шофер (механік)

Прізвище:
Ім’я.:
Дата народження:
Місце проживання (н. п.):
Телефон моб.:
Адреса електр. скриньки:

Пасажир-механік

Прізвище:
Ім’я.:
Дата народження:
Місце проживання (н. п.):
Телефон моб.:
Адреса електр. скриньки:

* Дані про пасажира можна внести при реєстрації на старті

Екіпаж та пасажири не будуть пред’являти претензій до Оргкомітету «ЗІРКОВОГО РАЛІ» якщо:

  • в результаті дії (або бездіяльності) отримана травма одним або всіма членами екіпажу;
  • автомобіль отримав пошкодження по необережності екіпажу на дістанції ралі;
  • завданий збиток мені, екіпажу або моєму автомобілю третіми особами.

  Цією заявкою ми підтверджуємо, що:

  • шофер і механік-шофер мають водійське посвідчення відповідної категорії;
  • автомобіль має страховку цивільної відповідальності, перед третіми особами, що діє на час ралі;
  • автомобіль має державну реєстрацію і готовий до технічної перевірки перед стартом.

  Реєстраційний внесок у розмірі 700 грн. з екіпажа на покриття організаційних витрат «ЗІРКОВОГО РАЛІ», згідно Регламенту, Правил реєстрації і поведінки екіпажів, готові внести на протязі 14 календарних днів з моменту прийняття нашої Заявки Оргкомітетом ралі, але не пізніше 7 липня 2018 року.   Фото заявленого автомобіля додаємо (за бажанням)  

Экіпаж та пасажири згодні з усіма умовами.

П.І.Б Підпис
1. Власник ТЗ-шофер                                        
2. Шофер (механік)  

(підтвердження підписом у момент реєстрації на старті в протоколі старту).

Прикріпіть фото автомобіля у форматі JPEG, JPG, PNG або TIFF об'ємом до 21 Мбайт.

або просимо надіслати до 1 липня 2018 року за адресою: info@stellarrally.com.com

При правильном заполнении и отправке формы заявки вы увидите сообщение «Ваша заявка отправлена.»